Ésta es la descripción que hace la CIAIAC en el informe final que atañe al incidente mayor protagonizado por el vuelo 8884 de Iberia. Este incidente, que finalmente quedó en una incómoda anécdota para la tripulación, podría haber tenido consecuencias trágicas de haberse desarrollado los acontecimientos con alguna circunstancia adversa.
El aeropuerto de Menorca, junto con el de Fuerteventura, comparten una característica poco habitual en España: la inclusión de pistas de despegue de contingencia –también Palma de Mallorca tuvo una (06C/24C) hasta el 11 de mayo de 2006, cuando fue clausurada–. Ambos aeropuertos han habilitado su calle principal de rodadura como segunda pista, con la intención de ponerla en servicio cuando la pista preferente se encuentra inutilizada por obras u otras circunstancias. Este hecho provoca que la pista de contingencia sólo se activa y desactiva mediante NOTAM, no pudiendo utilizarse bajo ninguna otra circunstancia.
Precisamente desde el 10 de febrero de 2011 sucesivos NOTAMs declaraban cerrada la pista 01L/19R por razones de mantenimiento y habilitaba la 01R/19L para las operaciones de despegue y aterrizaje; como estas tareas se efectuaban por tramos, estas comunicaciones se efectuaron en varias ocasiones. Aquí se presentan los NOTAMs que inhabilitaban la pista 01L/19R y su ILS el día del incidente:
DESDE 08/04/2011 09:19 HASTA 14/04/2011 5:00 B2637/11
REF SUP 23/10 RWY01L/19R CLSD
RWY01R/19L OPERATIVA FM 11-FEB-11 0600
DESDE 08/04/2011 09:29 HASTA 14/04/2011 5:00 E1280/11
RWY01L ILS/DME CAT I FUERA DE SERVICIO
Aquel día la pista en servicio era la 19L; no obstante, la tripulación solicitó efectuar una aproximación visual a la 01 [omitiendo la R] por comodidad, y con vistas a acortar el trayecto. De las conversaciones con el controlador de torre se observa que el ATC le autoriza a aproximación visual a la pista 01R [incluyendo la R], a lo que el IB8884 colaciona correctamente [incluyendo también la R]. Sin embargo, el avión siguió su trayectoria hacia la 01L.
Las operaciones de mantenimiento en la pista 01L no eran de gran envergadura. Únicamente había dos operarios instalando balizas en los márgenes de la pista, y en ningún caso representaron un riesgo para la aeronave, ni ésta lo supuso para los trabajadores. Tras aterrizar, la tripulación se percató de la presencia de barreras físicas en la calle de acceso a la rodadura principal, que fueron retiradas por los operarios y vueltas a instalar.
En la conversación entre el ATC y el IB8884 cuando éste se encontraba ya en platafirma, el controlador reconoció no haber podido distinguir la trayectoria errónea del avión cuando se encontraba a unas 2 nm del umbral (el eje de ambas pistas está separado unos 300 metros), y para cuando se dio cuenta de este hecho prefirió no forzarle a hacer un go around.
Por su parte, la tripulación se quejó de no ver las marcas de que la pista estaba cerrada. El cierre de pistas se marca mediante cruces blancas de gran tamaño en el umbral de la pista y a lo largo del eje central, como se puede ver en las dos imágenes siguientes, tomadas en la misma pista:
La pista 01L/19R disponía de diez de estas cruces a lo largo de los 2.550 metros de longitud de la pista. Además, el acceso desde las calles de rodadura se restringía mediante barreras físicas, tipo carrito. Este sistema, establecido por ICAO, estaba correctamente implantado en el aeropuerto, de lo que no se entiende que la tripulación declarara no haberlas visto, pues la visibilidad era perfecta en ese momento. Además, se había publicado los citados NOTAMs y se habían enviado correos electrónicos a los operadores, incluyendo a Air Nostrum, y la tripulación disponía de la información al despachar el vuelo.
Los investigadores observaron algo revelador: la tripulación había solicitado, como ya vimos, usar la pista 01 [omitiendo la R]. Que hubiera colacionado correctamente 01R al ATC y hubiera aterrizado en la 01L podría ser consecuencia de haberse hecho una composición mental de utilizar la pista 01L y de haber colacionado por automatismo, sin ser consciente de lo que se está colacionando. Con estas premisas se indagó en el comportamiento de la tripulación y se descubrió un hecho sorprendente: habían introducido la aproximación a 01L en el FMS, en lugar de la 01R.
El FMS es un sistema informático que gestiona los parámetros de vuelo para efectuar una ruta concreta introducida por la tripulación; viene a ser, en cierto modo, un piloto automático que desarrolla la ruta completa del avión, de acuerdo a los procedimientos instrumentales existentes o con arreglo a lo que la tripulación especifique.
Entonces, la pregunta es: ¿por qué la tripulación pidió la pista 01 [omitiendo el R], colacionó la 01R e introdujo la 01L? Las simulaciones efectuadas por los investigadores dieron como resultado que cuando se introduce en el FMS la pista 01 de Menorca se selecciona por defecto la 01L. Este hecho resultó definitivo para explicar por qué el avión efectuó la aproximación equivocada. Por tanto, concluyeron que la tripulación colacionó 01R pensando en 01, omitiendo el hecho de que Menorca cuenta con dos pistas paralelas.
El informe final de la CIAIAC no cuestiona la actuación del ATC. Probablemente desde su posición fuera complicado, en efecto, distinguir la trayectoria de aproximación del avión teniendo en cuenta lo cercano de las dos pistas. De haber ordenado un go around, habría ocasionado probablemente ciertos perjuicios a la tripulación, poniéndola en una situación comprometida con el avión cerca de la velocidad de pérdida y debiendo remontar el vuelo, cuando el aterrizaje se había demostrado seguro en esas circunstancias concretas.
El peligro habría podido venir en condiciones de baja visibilidad, y con operarios, maquinaria o socavones en medio de la pista; en este caso la aproximación habría sido instrumental y podría haber concluido con consecuencias mucho más trágicas. Existe, de hecho, un precedente el 5 de mayo de 1965 en Tenerife Norte, cuando un Lookheed L1049 "Superconstellation" aterrizó en condiciones de mala visibilidad e impactó contra unas máquinas que trabajaban en la ampliación de la pista, dejando 30 muertos.
La CIAIAC, finalmente, establece una sola recomendación, que cito textualmente a continuación:
«REC 19/12. Se recomienda a la Compañía Air Nostrum que intensifique los procedimientos relativos a las situaciones en que los aeropuertos que opera habitualmente presentan configuraciones no habituales.»
Fuente: informe oficial de la CIAIAC.
El aeropuerto de Menorca, junto con el de Fuerteventura, comparten una característica poco habitual en España: la inclusión de pistas de despegue de contingencia –también Palma de Mallorca tuvo una (06C/24C) hasta el 11 de mayo de 2006, cuando fue clausurada–. Ambos aeropuertos han habilitado su calle principal de rodadura como segunda pista, con la intención de ponerla en servicio cuando la pista preferente se encuentra inutilizada por obras u otras circunstancias. Este hecho provoca que la pista de contingencia sólo se activa y desactiva mediante NOTAM, no pudiendo utilizarse bajo ninguna otra circunstancia.
Precisamente desde el 10 de febrero de 2011 sucesivos NOTAMs declaraban cerrada la pista 01L/19R por razones de mantenimiento y habilitaba la 01R/19L para las operaciones de despegue y aterrizaje; como estas tareas se efectuaban por tramos, estas comunicaciones se efectuaron en varias ocasiones. Aquí se presentan los NOTAMs que inhabilitaban la pista 01L/19R y su ILS el día del incidente:
DESDE 08/04/2011 09:19 HASTA 14/04/2011 5:00 B2637/11
REF SUP 23/10 RWY01L/19R CLSD
RWY01R/19L OPERATIVA FM 11-FEB-11 0600
DESDE 08/04/2011 09:29 HASTA 14/04/2011 5:00 E1280/11
RWY01L ILS/DME CAT I FUERA DE SERVICIO
Aquel día la pista en servicio era la 19L; no obstante, la tripulación solicitó efectuar una aproximación visual a la 01 [omitiendo la R] por comodidad, y con vistas a acortar el trayecto. De las conversaciones con el controlador de torre se observa que el ATC le autoriza a aproximación visual a la pista 01R [incluyendo la R], a lo que el IB8884 colaciona correctamente [incluyendo también la R]. Sin embargo, el avión siguió su trayectoria hacia la 01L.
Las operaciones de mantenimiento en la pista 01L no eran de gran envergadura. Únicamente había dos operarios instalando balizas en los márgenes de la pista, y en ningún caso representaron un riesgo para la aeronave, ni ésta lo supuso para los trabajadores. Tras aterrizar, la tripulación se percató de la presencia de barreras físicas en la calle de acceso a la rodadura principal, que fueron retiradas por los operarios y vueltas a instalar.
En la conversación entre el ATC y el IB8884 cuando éste se encontraba ya en platafirma, el controlador reconoció no haber podido distinguir la trayectoria errónea del avión cuando se encontraba a unas 2 nm del umbral (el eje de ambas pistas está separado unos 300 metros), y para cuando se dio cuenta de este hecho prefirió no forzarle a hacer un go around.
Por su parte, la tripulación se quejó de no ver las marcas de que la pista estaba cerrada. El cierre de pistas se marca mediante cruces blancas de gran tamaño en el umbral de la pista y a lo largo del eje central, como se puede ver en las dos imágenes siguientes, tomadas en la misma pista:
La pista 01L/19R disponía de diez de estas cruces a lo largo de los 2.550 metros de longitud de la pista. Además, el acceso desde las calles de rodadura se restringía mediante barreras físicas, tipo carrito. Este sistema, establecido por ICAO, estaba correctamente implantado en el aeropuerto, de lo que no se entiende que la tripulación declarara no haberlas visto, pues la visibilidad era perfecta en ese momento. Además, se había publicado los citados NOTAMs y se habían enviado correos electrónicos a los operadores, incluyendo a Air Nostrum, y la tripulación disponía de la información al despachar el vuelo.
Los investigadores observaron algo revelador: la tripulación había solicitado, como ya vimos, usar la pista 01 [omitiendo la R]. Que hubiera colacionado correctamente 01R al ATC y hubiera aterrizado en la 01L podría ser consecuencia de haberse hecho una composición mental de utilizar la pista 01L y de haber colacionado por automatismo, sin ser consciente de lo que se está colacionando. Con estas premisas se indagó en el comportamiento de la tripulación y se descubrió un hecho sorprendente: habían introducido la aproximación a 01L en el FMS, en lugar de la 01R.
El FMS es un sistema informático que gestiona los parámetros de vuelo para efectuar una ruta concreta introducida por la tripulación; viene a ser, en cierto modo, un piloto automático que desarrolla la ruta completa del avión, de acuerdo a los procedimientos instrumentales existentes o con arreglo a lo que la tripulación especifique.
Entonces, la pregunta es: ¿por qué la tripulación pidió la pista 01 [omitiendo el R], colacionó la 01R e introdujo la 01L? Las simulaciones efectuadas por los investigadores dieron como resultado que cuando se introduce en el FMS la pista 01 de Menorca se selecciona por defecto la 01L. Este hecho resultó definitivo para explicar por qué el avión efectuó la aproximación equivocada. Por tanto, concluyeron que la tripulación colacionó 01R pensando en 01, omitiendo el hecho de que Menorca cuenta con dos pistas paralelas.
El informe final de la CIAIAC no cuestiona la actuación del ATC. Probablemente desde su posición fuera complicado, en efecto, distinguir la trayectoria de aproximación del avión teniendo en cuenta lo cercano de las dos pistas. De haber ordenado un go around, habría ocasionado probablemente ciertos perjuicios a la tripulación, poniéndola en una situación comprometida con el avión cerca de la velocidad de pérdida y debiendo remontar el vuelo, cuando el aterrizaje se había demostrado seguro en esas circunstancias concretas.
El peligro habría podido venir en condiciones de baja visibilidad, y con operarios, maquinaria o socavones en medio de la pista; en este caso la aproximación habría sido instrumental y podría haber concluido con consecuencias mucho más trágicas. Existe, de hecho, un precedente el 5 de mayo de 1965 en Tenerife Norte, cuando un Lookheed L1049 "Superconstellation" aterrizó en condiciones de mala visibilidad e impactó contra unas máquinas que trabajaban en la ampliación de la pista, dejando 30 muertos.
La CIAIAC, finalmente, establece una sola recomendación, que cito textualmente a continuación:
«REC 19/12. Se recomienda a la Compañía Air Nostrum que intensifique los procedimientos relativos a las situaciones en que los aeropuertos que opera habitualmente presentan configuraciones no habituales.»
Fuente: informe oficial de la CIAIAC.
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